СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных пациента

 
Я, ____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
дата рождения ________________________, паспорт: серия ______ № ________________,
выдан __________________________________________________________________________,
адрес регистрации ______________________________________________________________,
действуя свободно, своей волей и в своём интересе, в соответствии со ст. 9
Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие
Обществу с ограниченной ответственностью «ДАНТИСТ» (ИНН 3443099690, ОГРН 1103443003773,
адрес: 400075, Волгоградская область, г. Волгоград, ул. Колпинская, д. 1А, к. 3,
помещ. 1003) (далее — Оператор) на обработку моих персональных данных.
1. Цели обработки персональных данных
Мои персональные данные обрабатываются в целях:
— оказания мне медицинской помощи и медицинских услуг;
— ведения медицинской документации;
— исполнения договора оказания платных медицинских услуг;
— соблюдения требований законодательства РФ в сфере здравоохранения;
— осуществления расчетов и бухгалтерского учета;
— взаимодействия с контролирующими и надзорными органами в пределах их полномочий.
2. Перечень персональных данных
Я даю согласие на обработку следующих персональных данных:
— фамилия, имя, отчество;
— дата и место рождения;
— паспортные данные;
— адрес регистрации и проживания;
— контактные данные (телефон, электронная почта);
— сведения о состоянии здоровья, диагнозах, результатах обследований и лечении;
— иные сведения, содержащиеся в медицинской документации.
3. Действия с персональными данными
Я даю согласие на совершение следующих действий с моими персональными данными:
сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передача (предоставление, доступ) в случаях,
предусмотренных законодательством РФ, обезличивание, блокирование, удаление,
уничтожение.
Обработка персональных данных может осуществляться как с использованием средств
автоматизации, так и без использования таких средств.
4. Передача персональных данных
Я уведомлен(а), что персональные данные могут передаваться третьим лицам
исключительно в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации,
в том числе в медицинские информационные системы, используемые Оператором.
5. Срок действия согласия
Настоящее согласие действует с момента его подписания и до достижения целей
обработки персональных данных либо до момента его отзыва.
6. Отзыв согласия
Мне разъяснено, что я вправе отозвать настоящее согласие путём подачи письменного
заявления Оператору. При этом отзыв согласия не влияет на законность обработки
персональных данных, осуществлённой до его отзыва.
7. Подтверждение
Я подтверждаю, что мне разъяснены мои права как субъекта персональных данных,
предусмотренные Федеральным законом № 152-ФЗ.
Подпись _______________________ /_____________________/   Дата «___» __________ 2026 г.